Programme Tranquility de GreenShield Santé
TCC en ligne appuyée par un ou une thérapeute

Consentement éclairé

VEUILLEZ TOUT LIRE ATTENTIVEMENT, EN PARTICULIER LES SECTIONS AVERTISSEMENTS ET DÉGAGEMENT DE RESPONSABILITÉ CI-DESSOUS.

Le programme TranquilitéMC de GreenShield est un programme de thérapie cognitivo-comportementale suivi en ligne (TCC en ligne). La TCC en ligne est une TCC offerte par l’entremise de plateformes numériques. Dans la TCC en ligne, la plateforme elle-même constitue l’intervention. La TCC en ligne permet aux personnes d’acquérir des compétences qui peuvent être utilisées pour améliorer leur santé mentale et leur qualité de vie.

Le programme de TCC en ligne de Tranquility vise à vous aider à retrouver le bien-être en vous fournissant les outils et les techniques nécessaires pour faire face aux défis de la vie. La TCC est l’un des modèles thérapeutiques fondés sur des données les plus établis et les plus efficaces.

THÉRAPEUTE ET COMMUNICATIONS

Si vous choisissez la voie de la TCC en ligne, on vous affectera un ou une thérapeute. En participant au programme, vous consentez par les présentes à ce que l’on vous affecte un ou une thérapeute. 

Dans le cadre de votre programme, les thérapeutes peuvent envoyer des messages aux clients au moyen d’une fonction de messagerie sur la plateforme. Tous les messages sont échangés uniquement aux fins de la TCC en ligne. En participant au programme, vous consentez par les présentes à recevoir de tels messages de votre thérapeute attitré/attitrée. 

Confidentialité et services d’urgence

Tous les appels seront enregistrés à des fins d’assurance de la qualité. Tous les renseignements que vous fournissez au thérapeute de votre TCC en ligne et à la plateforme sont strictement confidentiels et ne seront accessibles qu’à votre thérapeute et au personnel clinique et de soutien de Tranquility, sauf dans les circonstances suivantes :

  • S’il y a un risque grave et imminent de préjudice pour vous ou pour une autre personne, ce qui peut comprendre des situations dans lesquelles il y a une consommation déclarée de substances qui affaiblissent les facultés pendant que vous occupez une fonction où la sécurité est critique. Veuillez noter qu’après la période initiale de 12 semaines, les thérapeutes ne surveilleront plus vos messages ou vos écrans pour déceler les menaces pour votre sécurité;

  • Si l’on soupçonne qu’un enfant (visé par l’âge de protection dans votre province) ou une personne vulnérable ou âgée a été ou est victime d’abandon, de mauvais traitements ou de négligence;

  • Si vous avez fourni au programme Tranquility votre consentement écrit, au moyen d’un Formulaire de consentement signé, à ce que les renseignements concernant votre programme de TCC en ligne soient communiqués à d’autres personnes précises qui ne sont pas déjà stipulées dans le présent formulaire de consentement;

  • Si la communication des renseignements est requise par la législation;

  • Si votre clinicien ou clinicienne n’est pas en mesure de vous joindre après que vous ayez indiqué que vous courez le risque sérieux et imminent de vous blesser vous-même. Dans ce cas, le clinicien ou la clinicienne appellera la personne à contacter en cas d’urgence vous concernant pour déterminer si vous êtes en sécurité ou non.

De plus, votre thérapeute fournira à l’équipe des services cliniques du programme Tranquility les renseignements et les dossiers nécessaires à la coordination des services, à l’assurance de la qualité ou au paiement.

IMPORTANT : Le programme Tranquility ne constitue pas un service d’urgence. Si vous avez l’impression d’être en situation d’urgence, veuillez composer le 911 ou vous rendre à l’urgence la plus proche.

Adresse du domicile

Votre thérapeute vous demandera l’adresse de votre domicile et confirmera que vous vous trouvez à cet endroit au début de chaque appel. Cette personne n’utilisera ces renseignements qu’en cas d’urgence (par exemple, si vous avez une urgence de santé et qu’elle a besoin d’appeler pour vous obtenir de l’aide).

Politique de préavis de 24 heures

Si vous devez annuler ou reporter un rendez-vous téléphonique, veuillez le faire 24 heures avant celui-ci afin que nous puissions ouvrir cette plage horaire pour qu’une autre personne puisse obtenir l’aide dont elle a besoin.

AVERTISSEMENTS

En signant le présent formulaire de consentement éclairé, vous convenez de ce qui suit dans la mesure permise par la législation applicable :

  1. IL N’Y A AUCUNE SURVEILLANCE APRÈS DOUZE SEMAINES – APRÈS LES DOUZE PREMIÈRES SEMAINES DU PROGRAMME, BIEN QUE VOUS PUISSIEZ AVOIR ACCÈS À LA PLATEFORME DE TCC EN LIGNE, VOUS UTILISEZ CETTE PLATEFORME À VOS PROPRES RISQUES, CAR GREENSHIELD NE SURVEILLE AUCUNE DE VOS RÉPONSES (MÊME SI VOUS INDIQUEZ QUE VOUS ÊTES À RISQUE DE VOUS BLESSER VOUS-MÊME OU DE BLESSER AUTRUI) OU NOTIFICATION ET ELLE N’ENVERRA PAS DE SERVICES D’URGENCE À L’ENDROIT OÙ VOUS VOUS SITUER EN CAS D’URGENCE. VOUS COMPRENEZ LA PORTÉE, LA NATURE ET L’ÉTENDUE DES RISQUES ASSOCIÉS À VOTRE UTILISATION CONTINUE DE LA PLATEFORME DE TCC EN LIGNE ET VOUS ACCEPTEZ ET ASSUMEZ LIBREMENT ET VOLONTAIREMENT TOUS CES RISQUES, DANGERS ET ALÉAS ET ASSUMEZ L’ENTIÈRE RESPONSABILITÉ DE VOS ACTIONS, DE VOTRE SÉCURITÉ ET DE VOTRE BIEN-ÊTRE;

  2. VOUS CONTACTEREZ LES SERVICES D’INTERVENTION APPROPRIÉS SI VOUS ÊTES DANS UNE SITUATION METTANT VOTRE VIE EN DANGER, SI VOTRE SÉCURITÉ EST COMPROMISE OU EN CAS D’URGENCE;

  3. L’ACCÈS À DISTANCE COMPORTE DES RISQUES POUR LA CONFIDENTIALITÉ – LA CONFIDENTIALITÉ PEUT ÊTRE MISE À RISQUE PAR LA TENUE DE SÉANCES DE TCC EN LIGNE PAR VIDÉO OU TÉLÉPHONE (Y COMPRIS, SANS S’Y LIMITER, PAR : [I] LA MAUVAISE QUALITÉ DE LA CONNEXION AUDIO OU VIDÉO, [II] LE REPORT DE L’ÉVALUATION OU DU TRAITEMENT EN RAISON D’UNE DÉFAILLANCE DU PRODUIT ET [III] LA COLLECTE, L’UTILISATION OU LA COMMUNICATION NON AUTORISÉE DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS EN RAISON D’UNE VIOLATION OU D’UNE DÉFAILLANCE DU PROTOCOLE DE SÉCURITÉ); 

  4. LA TCC EN LIGNE NE DOIT PAS ÊTRE UTILISÉE EN CAS D’URGENCE, SI VOUS AVEZ DES IDÉES SUICIDAIRES OU SI VOUS PENSEZ À BLESSER D’AUTRES PERSONNES. LE SERVICE TRANQUILITY NE DEVRAIT PAS ÊTRE UTILISÉ EN CAS D’URGENCE MÉDICALE, SI VOUS AVEZ DES IDÉES SUICIDAIRES OU SI VOUS ENVISAGEZ DE VOUS BLESSER VOUS-MÊME OU DE BLESSER D’AUTRES PERSONNES.

DÉGAGEMENT DE RESPONSABILITÉ

EXONÉRATION DE RESPONSABILITÉ RELATIVE À L’UTILISATION – DANS LA MESURE PERMISE PAR LA LÉGISLATION APPLICABLE, VOUS DÉGAGEZ ET LIBÉREZ À TOUT JAMAIS GREENSHIELD, TOUTES SES SOCIÉTÉS AFFILIÉES ET LEURS SOCIÉTÉS ASSOCIÉES, AINSI QUE TOUS LEURS AGENTS, DIRIGEANTS, ADMINISTRATEURS, ACTIONNAIRES, EMPLOYÉS, SUCCESSEURS ET AYANTS DROIT RESPECTIFS (APPELÉS COLLECTIVEMENT, LES « PARTIES LIBÉRÉES ») DE TOUTE RESPONSABILITÉ, ACTION OU CAUSE D’ACTION QUI A PU ÊTRE, EST OU PEUT ÊTRE ENGAGÉE OU DE TOUTE RÉCLAMATION OU DEMANDE QUI A PU ÊTRE, EST OU PEUT ÊTRE FAITE, QUELLE QU’EN SOIT LA NATURE, RELATIVEMENT À VOTRE ACCÈS AU PROGRAMME TRANQUILITY, EN RAISON DE CELUI-CI OU EN LIEN AVEC CELUI-CI. CETTE EXEMPTION DE RESPONSABILITÉ COMPREND ÉGALEMENT LES PERTES, LES DOMMAGES OU LES BLESSURES RÉSULTANT DE LA NÉGLIGENCE DES PARTIES LIBÉRÉES.

En signant le présent formulaire de consentement éclairé, vous reconnaissez que vous participez au programme de formation en TCC en ligne de votre plein gré et que vous comprenez que vous êtes libre de mettre fin à votre participation à tout moment.

En signant le présent formulaire de consentement éclairé, vous comprenez tous les renseignements qu’il contient et vous les acceptez comme conditions générales de votre participation au programme de TCC en ligne Tranquility (en plus des Conditions définies ci-dessous).

En signant le présent formulaire de consentement éclairé, vous comprenez que ces modalités visent à compléter (et ne remplacent pas) les conditions générales de GreenShield (accessibles ici : INSÉRER L’HYPERLIEN), qui peuvent être remplacées ou modifiées de temps à autre (les « Conditions »). En cas de conflit entre les modalités figurant dans le présent formulaire de consentement éclairé et les Conditions, le présent formulaire prévaut dans la mesure du conflit.

Vous pouvez révoquer votre consentement en tout temps en avisant l’équipe des services cliniques du programme Tranquility de GreenShield, verbalement ou par écrit. Si vous ne révoquez pas le présent consentement, il expirera un (1) an après la date d’effet de la présente autorisation.

AVIS JURIDIQUE INDÉPENDANT 

VOUS CONVENEZ QUE VOUS AVEZ LU ET COMPRIS LE CONTENU DU PRÉSENT FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ (Y COMPRIS, SANS S’Y LIMITER, LES AVERTISSEMENTS ET LE DÉGAGEMENT DE RESPONSABILITÉ). VOUS AVEZ EU LA POSSIBILITÉ D’OBTENIR UN AVIS JURIDIQUE INDÉPENDANT CONCERNANT L’INTERPRÉTATION ET L’EFFET DU PRÉSENT FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ. DANS LE CAS OÙ VOUS CLIQUERIEZ SUR LE BOUTON D’ACCEPTATION DU FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ SANS AVOIR OBTENU UN AVIS JURIDIQUE INDÉPENDANT, VOUS RENONCEZ PAR LA PRÉSENTE AU DROIT DE VOUS APPUYER SUR TOUT ARGUMENT SELON LEQUEL VOUS N’AVEZ PAS REÇU D’AVIS JURIDIQUE INDÉPENDANT.

En cochant ce bouton, je consens aux renseignements fournis ci-dessus et je serai réputé/réputée avoir signé le présent formulaire de consentement éclairé.